エルフの日々

誰にも「約束」された場所があり・・そして誰もがそこを目指して一生懸命歩いてる
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連携ケーススタディ5【障害悪化ハイリスク支援】

JUGEMテーマ:介護

 【障害悪化ハイリスク支援】・・・医学的管理と生活再構築が混在している場合


ケース1
 
70歳男性。重度の心疾患及び合併した脳梗塞による四肢麻痺。要介護5.
ベット上生活。胃ろうを中心とした栄養摂取、一部経口摂取できるものもあり。
地域保健師から相談。本人及び家族から居間で過ごしたい旨の希望あり。
約1年間ベット上生活である。往診している主治医もリスクを考慮して現状維持の指示であった。
ベット上起居は全介助。車椅子に座った経験がない。
移動は入院等の時にストレッチャーが使われていた。・・・さて・・
 運動器や循環器のリハビリテーションでも廃用性症候群に対するリハビリテーションでも、その目的は「こちら側」の理屈からは幾らでも思考できる。しかし・・
この場合リスクを考慮し且つ生活の中で改善点を見出すには「こちら側」の理屈は無用に思えた。
主治医及び保健師そしてケアマネジャーと綿密に打ち合わせし、ご本人とご家族と更に相談をした。
生活の改善点は、車椅子使用が可能になる事が最も意味があるように思えた。
離床すること。そのメリットは医学的にも又介護場面に於いても大きな意味を持つ。
主治医と入念なリスク管理を打ち合わせ。訪問看護を導入し、その中でリハを実施。
座位を確保するための身体的な機能改善に取り組んだ。
当初ギャッジアップすら困難な状態から、後に支えて30分程度座っていられるだけのコンディションとなる。勿論血圧計とモニターと睨めっこの結果である。
並行して、看護師、ヘルパーそして誰よりもご家族が車椅子に移乗させるだけの条件を整えた。車椅子はリスクを考慮しリクライニングを選択し、併せてシーティングを徹底した。(http://www.team-forest.net/o_manual/?p=71
この間、訪問看護では全身状態の改善や呼吸訓練等も実施。看護師とリハが主治医の指示の基に完全に分業体制で臨んだ。
約3ヵ月。勿論ご家族やご本人に意欲があったから可能だったのだが・・リクライニング車椅子にご家族が移乗させて、居間で約2時間程度過ごせるまでに改善した。
この時点で、既に看護師とご家族は拘縮予防のための簡単なメンテナンスを習得していたため、一旦リハは終了し看護師だけの訪問に切り替えた。
最終的には居間で過ごすだけでなく、ショートステイが利用できるまでになり、離床と車椅子座位の効果が生活の中に生かされた。


ケース2
 60歳女性。糖尿病。週3回の透析。
ケアマネジャーとご家族から相談。最近歩行が困難で自分で起き上がれなくなっている。
ご主人と2人暮らしで、日中ご主人は仕事で留守となっている。
麻痺等の障害は認めなかった。・・・と言うより・・すぐに原因が理解できた。
脱水若しくは低栄養状態。電解質異常?・・・リハどころではない。
透析のために通院しているのだが、医療機関からの指示を守っているにも関わらず、生活環境はかなり考察を要する状態だった。
7月だというのにコタツに横たわっている。汗をかなりかいている。
食事は自ら用意できないため、ご主人がいろいろ購入しているもので間に合わせている。
薬剤の管理やその他の医学的な管理が徹底していない。ただ・・病院内の指示を守っている。
すぐに主治医に連絡。訪問看護投入。リハは廃用性症候群対策を要するが、現状では全身状態のリカバリーに集中した。
サービス提供以前に一時検査入院実施。又医療機関の透析担当看護師に生活環境を見てもらい、その場でカンファレンスを実施した。
秋口には・・歩行訓練が可能となった。歩行器使用ではあったが、環境設定を並行し、何とか日常生活の自立度を向上させて行ける状況にまで改善した。
【かかりつけ支援】と基本的に異なるのは、その後も同様の管理や必要に応じた専門職の投入が必要な状況が続く事である。又医学的な管理は、在宅に留まらず医療機関と直線的に連結した対応が要求される。
・・・来年にはご主人が年金支給となるので2人で居られるみたい。よかった。


  医療的管理が徹底しないとすぐに自立度が低下したり、若しくは生命の危機に瀕するケースは実は稀ではない。介護保険だけの目線で在宅生活を考慮すると大変なリスクとなる。
又医療機関等が適宜対応して在宅サービスとリンクする事で、大きな効果を生む事が可能である。医療と介護場面(生活場面)が断絶した状態では、何ら対応策は生まれない。
在宅でのサービス提供では、リハは道具に徹する事が重要で、目的をはっきりと認識した上でその役割を果たす事が肝要である。
状態がハイリスクであれば尚更必要に応じた専門職の投入が望ましく、ケアマネジャーだけではなく関わる総ての職種がお互いに連携しないとサービスの効果を生まれにくい。
医療機関の外来リハを通所リハに切り替える事が、医療と介護の連結ではない。
寧ろお互いの役割を明確にし、専門職がその持てる能力を発揮しあって、初めて医療と介護場面が結ばれるように思われる。
 
 最近・・金銭的な理由で医療機関から遠ざかっているご家庭が散見される。
どんなに在宅サービスを充足しようとも、どんなにご家族が頑張っても、ハイリスクの状態を回避できずに、ただただ我慢している状況。
・・・ケアマネジャーさんや保健師さんから相談を受ける度に心が痛くなる。
私達の社会は、医療と介護が断絶すよりももっと大きな問題を内在し始めているのではないだろうか? 


【進行疾患支援】につづく・・

参考
https://ssl.miwapubl.com/products/detail/933
http://www.team-forest.net/g1/images/20.pdf

2009.11.20 Friday 01:43 | comments(2) | trackbacks(0) | 
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(2009/11/20 2:29 AM)
どうしたらそうなるんでしょうか?

http://tinyurl.com/ylz37oq
エルフ (2009/11/24 12:32 PM)
質問の意味を計りかねるが・・

 \賁膺Δ離▲ぅ妊鵐謄ティを確立する事
◆.札ショナリズムを廃する事
 利用者家族が求めるホープではなく本来のニー  ズとは何かを探求する事
ぁ屬海舛藺Α廚陵由でサービス提供しない事
ァ|かのせいにせずまず自ら行動しようとする事
Α‐錣傍蚕儻鑽と情報収集に勤しむ事
А‐なくとも現状に疑問を持ち次の世代に何を   継投するのかを考慮する事

利用者さんやご家族の立場ならこの質問は肯ける。
しかし、サービス提供者側からの問いならば、とにかく次に繋がる理念の共有をこそ願う。
だから、私達はここにあるのだから。