エルフの日々

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連携ケーススタディ4【かかりつけ支援】

JUGEMテーマ:介護

 【かかりつけ支援】・・・・生活を保障するためのメンテナンス・処置・相談など


ケース1
 75歳女性。大腿骨頚部骨折。退院後、退院時移行支援及び運動器向上支援で約3ヵ月訪問リハ実施。日常生活はほぼ自立に達する。通常この後は必要に応じて通所サービス移行若しくは介護保険対象から脱するケースである。
変形性膝関節症を合併していたため、元の生活水準で活動しようとすると、腰部や下肢に疼痛が出現し、そのため恒常的にメンテナンスを要する状態にあった。
又、ご主人が寝たきりの状態であったために介護で外出が制限され、外来受診や通所系サービス実施が困難な状態であった。
主に腰部・下肢メンテナンス実施。靴やサポーター、杖などの相談にのりながらサービス提供を続けた。
約1年間、理学療法士が訪問実施。当初の退院時移行支援時は週2回の訪問。運動器支援からかかりつけ支援の初期は週1回、かかりつけ支援移行後は、徐々に訪問の回数を減らし、最終的には隔週のメンテナンスで十分な状態となった。
この頃、寝たきりであったご主人が亡くなり、外出の制限がなくなったため、訪問を終了し、理学療法士在籍の通所サービスに移行した。
現在、通所サービスも卒業間近で、次回介護保険認定時には自立判定となる見通しである。現在、ボランティア活動参加を心待ちにしている。


ケース2
  35歳男性。脊髄損傷。退院時までに十分なリハが実施され、車椅子移動ながら日常生活は自立域であった。相談訪問時に外出と職場復帰のための排泄に関するニーズがあった。排尿は、定時の自己導尿であったが、どうしても不安ありとのこと。主治医と相談の上、間欠式バルンカテーテル(http://www.team-forest.net/h3-1/barun.html)にて対処する 。
訪問は当初週1回の看護師訪問にて、バルンに関する練習や管理処置を実施。その後主治医指示により、月数回の看護訪問で十分対応可能となった。
排泄に関する対策や処置は、実は相談や簡単な処置で済む場合が多いが、日常生活及び社会生活に於いては大変重要な位置を占める。こういったかかりつけの支援は訪問看護ならではの大きな役割となる。


 生活に密着したサービス提供であるため、様々な理由で適宜相談や処置を要するニーズがある。サービス提供は比較的長期になるが、運動器向上支援とはまた別な意味でカテゴリー化すべきである。問題が解決されれば、当然次のサービスに移行する事になる。
こういったきめの細かい生活保障と、専門職が関与する機会が、日常生活や社会生活を保障する事になる。多職種が連携し且つ医療機関よりも敷居が低い訪問看護ステーションが担う役割は大きい。

 かかりつけ支援は、期間を設定し一定の効果を期待する移行支援や運動器向上支援とは違った形で評価する事が肝要である。
訪問系サービスがエビデンスを出しにくい理由の一つであるが、個々の事業所若しくは個々の専門職の問題点の捉え方が標準化されていないために、気がつかれずそのまま問題が放置されているケースが意外に多い事を知るべきである。
日常生活に留まらず、社会生活を考慮したサービス提供手法をもっと開発し、実践研究していく事が今後望まれる。

障害悪化ハイリスク支援につづく

参考
https://ssl.miwapubl.com/products/detail/933
http://www.team-forest.net/g1/images/20.pdf

2009.11.05 Thursday 00:41 | comments(0) | trackbacks(0) | 
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