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連携ケーススタディ1−3【退院・退所時移行支援】

JUGEMテーマ:介護

 【退院・退所時移行支援3】・・・連携こそが在宅支援のキーポイント

  
 退院・退所時移行支援は、転帰直後から最大でも6ヵ月程度の期間内での収束が望まれる。
それ以降のサービス提供は寧ろ個別化・目的指向でなければならず、悪戯に期間をかける事は生活に支障を来たしたままの状態を放置することになる。
そういう意味に於いて期間設定をして介入する事が求められる。
提供サービス項目は、‖牘〜飴抉膈環境設定2雜郤衙\瀋雖ADL向上支援の4つを段階的にしかも速やかに実行することが肝要と述べた。
今回は、残りの4つの項目に関して考察する。


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  この期間の初期は特に医学的管理・食事・排泄の課題の問題解決が急務である。

ある程度症状の固定している利用者であっても服薬管理や栄養指導(水分摂取等も含め)排泄管理は重要なニーズである。介護度を上げてしまう殆どの要件がここに集約される。
又症状が不安定であったり、症状悪化がハイリスクである場合はやはり医学的管理が必要で、主治医との連携により万全の状態を創る事が他の職種やサービス移行には必要である。
弊社では、地域ケアの根幹は看護にあるものと考えチーム編成している。リハ職は寧ろ道具・職人に徹すれば徹するほどその役割が明確化される。
訪問看護ステーションだからとの理由ではなく、利用者ニーズに沿った思考であれば自ずと役割分担ははっきりさせるべきである。逆に看護職だけで全てを賄えるほど、利用者ニーズは単純ではなく寧ろ多様なニーズに応えるためにも、看護職が率先して医療機関や他のサービス、職種に対しての連携を促す役割を担っている。今後の大きな課題である。


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  入院期間が短縮されている現在、治療途上であったり、急性期ハイリスク状態で在宅となる場合が少なくない。
リハ職は機能改善や能力向上を掲げ、早期の介入を計る傾向があるが、寧ろこの段階では生活の安定のためのコンディショニングが肝要である。特に重要なニーズは、疼痛管理や廃用性症候群の予防である。同様に退院直後は生活に適応するだけの耐久性が不足している。座位の耐久性がない利用者に直後から通所サービス等の選択が為される等見受けられる。身体機能に関する明確なリスク管理と予防の見極めが肝要である。
機能改善が介護度に直接的に影響する場合でも、この段階ではローリスクで容易な生活の確保が優先される。結果として移行支援を早期に終了させ、より目的の明確な支援に展開可能となる。機能改善を狭義に捉えず、広範な生活に合致した支援の展開が望まれる。
この期間をどれ程早期に脱する事ができるかで、その後の展開は大きく変化する。


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   生活の安定を目的とした場合、家族機能を無視できない。医学的な思考のみで在宅に移行できるわけではなく、医療機関で実施されるカンファレンス等では大抵家族機能が最も転帰に関与しているはずである。家族機能は、顱鵬雜酣塾蓮髻鵬雜醂漫鵝鵬板軻皺雜醂蓮堯房匆饂餮察)家屋環境・)家族関係・)家族社会背景・)経済状況の8つの項目があるとされている。
勿論、退院にあたってはこの8項目全てが重要である事は言うまでもない。
ケアマネジャーやソーシャルワークを専門にする職種と家族機能情報を共有する事、そして現場からの情報を適宜こちらから提供する事を、常に念頭にしなければならない。
退院・退所直後は極小さな問題であっても利用者やご家族にとっては生活に支障を来たす問題となり、又介護度悪化の原因ともなる。問題に対して即応できる状況こそ必要である。
介護情報や医学的管理情報を収集するだけではなく、寧ろ率先して情報還元する役割が我々にはある。
もっとも、利用者やご家族にとっての本当の支援は、不安や何気ない会話の受け止めだけでも十分支援と成り得るのだが・・


連携支援
   退院・退所直後はまだ生活が成立していない場合があり、家族機能上からもニーズと成り得る問題点は多岐に渡る。それらのニーズに対応するためにも、単独職種、単一サービスの展開は有り得ない。主にレスパイトにサービスの主眼が置かれた場合は、その後の生活は何も変化を持たない状況となり、問題を先送りするだけである。
介護手法の改善や機能能力の開発が生活に直接反映されるよう適宜ニーズに即応できる職種とサービスが提供されるべきである。障害を持った方々が病院や施設の中だけで生活しなければならない理由は、実はこういった実際的な生活再構築手法が少なすぎるからに他ならない。
 Г任盻劼戮芯未蝓⊆膽0紂▲吋▲泪優献磧爾判淑な情報の共有と還元が必要であるが、同時に関わるサービス提供者どうしでも繋がりが為される必要がある。
互いにその役割を認識した上でサービス提供されるべきであり、多職種多事業連携の意味は正にここにある。地域ケアに関わる全ての職種とサービス事業が自らの役割に応じて連携することが肝要である。


以上、退院・退所時移行支援でのサービス提供8項目を述べた。
勿論、一つ一つの項目には未だに課題も多く、標準化されていない。一部のエキスパートだけが包括的にできているだけでは決して問題の解決には至らない。
提供されるサービス提供手法を標準化し、更に技術的な水準の向上を計る必要がある。

【生活再設定支援】につづく・・・

参考
https://ssl.miwapubl.com/products/detail/933
http://www.team-forest.net/g1/images/20.pdf

2009.07.01 Wednesday 22:38 | comments(0) | trackbacks(0) | 
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