エルフの日々

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連携ケーススタディ1−2【退院・退所時移行支援プログラム】

JUGEMテーマ:介護

 【退院・退所時移行支援2】・・・さて提供されるべきサービスとは?

   退院・退所時移行支援の重要性は、医学的管理と生活の安定化にある。そのためには多職種・多事業連携が肝要で、最も専門性を発揮できる職種の投入が望まれる事を述べた。 

 この段階での利用者・ご家族のニーズは一致しておらず、又多岐に渡る。
若しくは直接ニーズとして捉えられていない重要案件が内在していたりもする。
ニーズに即するのではなく、こちらから一歩でも二歩でも先のビジョン提示が望まれる。本来ここまでのシーンは医学的管理も含め回復期にその役割があるように思われるが、医療機関等の対応の多くは、生活レベルよりももう少し医学的見解でしかも病棟内の生活を基盤に思考されがちである。故に退院後に利用者ご本人だけでなくご家族が混乱して不安を持っているケースが少なからず見受けられる。家族機能だけの問題ではなく、寧ろどのような生活イメージを持たせるかで、その後の転帰を大きく左右している事を我々は知るべきである。
 この段階での提供サービス項目は、大きく8項目に分類される。

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退院した直後から生活が始まる事を前提に、退院前から医療機関等担当と打ち合わせし、ケアマネジャー若しくはそれに準ずるコーディネイターと協力して、療養及び生活の実際場面の設定を実施する事である。
弊社では、相談訪問の一環で依頼があればオーダーの有る無しに関わらずこの場面から支援体制を組む。

◆ヾ超設定
この段階での家屋改造はその殆どが失敗してしまう。実際の生活場面想定ではなく、しかも介護手法が確立されない状態で設定される環境には何ら意味がない。寧ろ生活に必要な最低限の設定をし、その後生活場面毎に介護手法を決定し且つその手法に合致した環境設定が望まれる。
福祉機器等も同義であり、意味のない設定若しくは介護手法や障害に合致しない機器が見受けられる。
特に重要な環境は、ベット上及び車椅子座位を可能にする環境である。
障害が重度であればあるほどベット上と移乗動作と車椅子座位の保障が必要である。又車椅子同様ポータブルトイレの設置は極短期間でも重要で、排泄の状況によっては生活に支障を来たす殆どの要因がここに集中する。車椅子への移乗が想定されない場合、その時から寝たきりとなる。
退院直後のリハ職の大きな役割であるが、この点に関して未だ標準化されたモデルが見られない。今後の大きな課題である。  

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特に医学的管理・食事・排泄の3点の保障が最優先となる。
退院時にこの点のイメージのみならずある程度の介護訓練が為されている場合、ご家族の介護不安や介護度が大きく低下する。      
排泄は特に尿量及び排尿頻度に介護度が大きく左右される。又利用者やご家族にとっては、他人に訴えにくいニーズである。
生活状況や疾病障害像の変化に即時対応しながらこの介護手法を再検討し、常に最もローリスクで容易な手法に切り替える事が肝要である。

ADL向上支援
介護手法及び環境設定のみならず、生活に必要なニーズを網羅する。 
              
意思の伝達や日常生活の自立度を向上させる手段の構築は、そのまま介護度に直結し且つその後の障害像に大きな差異を生む要因でもある。                
例え病棟内で歩行が可能であっても、生活場面は個々に応じて違いが あり、日常生活上で何が障害となるのか見極めが必要である。

 
 以上、 銑い泙任療験は疾患には関係なく、何らかの障害を持った方やご家族が在宅生活に移行するシーンで弊社が抽出できたニーズ(こちらが抽出提示したものも含めて)から大まかに構成されている項目である。
 銑い泙任旅柔が段階的にでも構築された場合は、期間にはバラツキはあるものの比較的生活上の訴えは少なくなる傾向があった。又次の運動器支援に移行するにも落ち着いた対応が可能になっていた。

次回は残りの4つの提供サービス項目で考察を進める。


参考
https://ssl.miwapubl.com/products/detail/933
http://www.team-forest.net/g1/images/20.pdf

2009.06.25 Thursday 20:35 | comments(0) | trackbacks(0) | 
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